经典医案 | 降阳明、运太阴通腑泄浊治疗头晕腹胀案

经

典

医

案

患者罗某，80岁女性，因“反复头晕10余年，加重伴腹胀1周”于2021年8月20日入住我院中医经典科。

现病史：患者于10余年前无明显诱因感头晕，曾到当地医院住院，多次测血压高于140/80mmHg，最高血压170/100mmHg，予以口服降压药物治疗后好转出院。此后患者头晕反复发作，期间多次因头晕到医院调整降压方案，目前口服“乐卡地平 10mg qd”降压治疗。1周前患者无明显诱因感头晕较前加重，自觉头重，伴腹胀，门诊以“高血压病”收入院。

中医四诊：精神状态较差，头晕，头重，腹胀，大便未解，伴有腰痛、膝关节酸痛，进食少，睡眠一般，小便通畅。舌红，苔白腻，脉细涩。

既往史：既往有“2型糖尿病”病史10余年，目前口服“阿卡波糖片、格列美脲片”降糖治疗，血糖控制不详。3天前曾于陆军军医大学西南医院查腹部CT诊断为“肝硬化、胆囊结石、左肾萎缩”，未特殊治疗。

体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹部轻度按压痛，无反跳痛。肠鸣音5次/分。

中医诊断：眩晕(太阴证)

西医诊断：1、高血压病2级（极高危） 2、肠功能紊乱 3、2型糖尿病 4、肝硬化 5、胆囊结石 6、左肾萎缩

· 治疗过程 ·

 2021年8月20日一诊

中医四诊：精神状态较差，头晕，头重，腹胀，大便未解，伴有腰痛、膝关节酸痛，进食少，睡眠一般，小便通畅。查体：腹部膨隆，下腹部轻度按压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/分。舌红，苔白腻，脉细涩。

辨证处方：芍药甘草汤合大柴胡汤加减

大枣 干姜 槟榔 法半夏 炒枳实 赤芍 大黄 后下 炙甘草 白芍 柴胡 酒黄芩

处方

1剂，水煎，每日3次，口服。

中医特色疗法：普通电针治疗（双侧：关元俞、小肠俞、阿是穴、白环俞；下髎、中髎、腰俞、次髎）、TDP治疗（腰部）通痹止痛，中药封包治疗(通络止痛膏  腰部）通络止痛、隔物灸治疗（隔姜灸 双侧：关元俞、秩边、会阳、关元俞）温阳通络、穴位贴敷治疗（通便贴  双侧：水道、归来，神阙）通便。

 2021年8月21日二诊

中医四诊：患者夜间突发病情变化，剧烈腹胀、腹痛，口干口苦明显，纳差，少尿，大便难解，床旁查看患者生命体征尚平稳，右侧腹及右下腹压痛阳性，无反跳痛，舌红，苔白腻，脉沉滑数。立即行腹部CT:结肠内多量气粪影。

处方用药：大柴胡汤合桃核承气汤加减，同时给予大承气汤灌肠

桃仁 桂枝 炙甘草 大枣 炒枳实 生姜 大黄 后下 柴胡 酒黄芩 白芍 生半夏 先煎

处方

4剂，水煎，每日3次，口服。

姜厚朴 芒硝 大黄 后下 麸炒枳实

处方

1剂，水煎，每日1次，灌肠。

 2021年8月25日三诊

中医四诊：患者神志清，精神可，每次口服中药及灌肠后均解黄色大便，初干后稀，量少，未再腹痛，但仍觉腹部胀满，不思饮食，口干、口苦稍减，头晕及头重感减轻，腰部及膝关节疼痛感经中医特色理疗治疗后有所改善。查体：腹膨隆，按之胀满，右侧腹及右下腹压痛（+）。舌暗红，苔白厚腻，脉沉细涩。

辨证处方：大承气汤口服，具体用药如下：

姜厚朴 芒硝 冲服 大黄 后下 炒枳实

处方

5剂，水煎，每日3次，口服。

 2021年8月30日四诊

中医四诊：服上方期间，每2日解大便1次，质偏干，腹部胀满较前明显缓解，仍觉口干，口微苦，头重感不显，偶有头晕，纳差，无恶心呕吐，无腹痛，夜寐一般。查体：腹膨隆，按之胀满，压痛基本消失，无反跳痛及肌紧张。舌脉同前。

辨证处方：调胃承气汤

炙甘草 大黄 后下 芒硝 冲服

处方

3剂，水煎，每日3次，口服。

 2021年9月2日五诊

中医四诊：患者神清，精神一般，大便每日1解，初干后软，腹胀感已减，晨起稍感头晕，口干、口苦，饮食较前有所改善，夜寐安。查体：腹软，无压痛、反跳痛。舌红，苔薄白，脉弦滑。

辨证处方：大柴胡汤合大黄黄连泻心汤加减

大枣 酒黄连 炒枳实 大黄 后下 柴胡 酒黄芩 生半夏 先煎

处方

3剂，水煎，每日3次，口服。

 2021年9月5日六诊

目前症见：患者头晕未再发作，进食量较前稍增加，进食后稍感腹胀，微口干，无口苦，无恶心呕吐，无打嗝反酸，晨起解稀大便2次，小便可，夜寐安和。查体：腹部按压柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张。舌红，苔薄白，脉细滑。复查腹部增强CT提示结肠已无气粪影。

辨证处方：厚朴生姜半夏甘草人参汤加味，具体处方如下：

山药 太子参 炒鸡内金 酒黄连 人参 麦芽 炒稻芽 净山楂 姜厚朴 生姜 生半夏 先煎 炙甘草

处方

带药7剂出院。

· 经典经方思维 ·

本案患者高龄，高血压病以头晕为主诉，伴腹胀，大便难解为入院当下之所急所苦。病机为太阴本亏，运化失司，加之既往喜食肥甘厚味，更伤中土，土虚湿盛，左路升发失常，相火夹湿上扰清窍故而头晕，相火灼伤津液，故口干苦，左路不升，右路不降，故入院时便有大便不通之症。住院期间更是出现大便不解、腹痛剧烈的情况，结合圆运动的思想理论，中气者兼顾四维，为阴阳升降之枢纽，太阴脾土斡旋失职，阳明右路下降失权，阳明燥热与糟粕相结，则发病。

大便难是阳明病重要的一个标志性症状。《伤寒论》阳明病篇，承气汤类方主要有三承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤），还有桃核承气汤、麻子仁丸，另外如大陷胸汤、大陷胸丸，也属于广义的下法类方。《伤寒论》中阳明病篇的承气汤证用药有着细微的区别，旨在病情轻重缓急的不同，大承气汤为“峻下剂”，治以阳明热结之重证，小承气汤为“轻下剂”，治以阳明热结之轻证，调胃承气汤为“缓下剂”，治以阳明燥热内结之证，桃核承气汤则主治瘀热互结之证。

小承气汤、大承气汤中并无甘草，甘草具有调和药性、顾护太阴、缓急迫的作用。阳明腑实证的时候，邪热里实，应集中力量攻逐邪气，所以在小承气汤、大承气汤的时候，并不用甘草。调胃承气汤是大黄、芒硝、炙甘草。“调胃”即调和胃气，紧扣了阳明病的提纲“胃家实”。《伤寒论》第70条曰：“不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”。可见调胃承气汤就是调和胃气。实热在里，治疗当攻逐邪热。可见调胃承气汤临床不必有便秘的表现，主要是以泻代清，后世凉膈散中也包含有调胃承气汤，也是起到以泻代清的作用。

大黄黄连泻心汤用大黄也是清热除邪的，大便干、便秘不是主要指征，而更多的祛除在上焦的邪热，与小承气汤、大承气汤以攻逐邪气为主不同。患者虽中土亏虚，但病情变化之时，为阳明热盛，故以承气汤类药物通降阳明，初期使用桃核承气汤效果甚微，因患者糟粕内积，久而成实，阳明腑实之痞、满、燥、实四大症俱备，非用大承气汤不能除，但长期使用大黄、芒硝等峻下药物，必伤正气，加之患者高龄，太阴本亏，故待邪气去除后，选取顾护中气、健运太阴之品收功，如厚朴生姜半夏甘草人参汤，患者太阴不运，脾土素虚，通腑泄热后当顾护脾气，否则运化功能失调，湿浊阻滞，气机壅滞不通，则腹胀满又作，此虚胀不食又当合用健脾消导之品。抓住虚实之变，及时调节处方，正谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之精神体现。

· 医师简介 ·

 

任  毅  中医经典科主任 

青年岐黄学者

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周五、周六上午

 

钟骏慧

中西医结合副主任医师 医学硕士

毕业于第三军医大学中西医结合专业。重庆市中医药学会急诊专业委员会委员。擅长应用经典中医理论治疗慢性心力衰竭、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎、糖尿病、亚健康状态等内科常见疾病。

门诊时间：周三、周五上午，周二、周四、周五、周日下午，周二夜诊

 

姚秋菊

中医师 医学硕士

毕业于广州中医药大学中西医结合专业。擅长呼吸及循环系统疾病诊疗。致力于经方辨治呼吸病，心脏病等。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、冠心病、各种皮肤病、急慢性胃炎、便秘、顽固性失眠等。

门诊时间：周一上午，周二、周六下午，周一、周五夜诊

科室简介

重庆市中医院中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主要诊疗手段的综合科室，是医院最具中医特色的科室之一。科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、诊疗技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室始终坚持以“中医药特色诊疗”为主的发展思路，充分突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚，临床疗效显著。

科室环境温馨典雅、舒适怡人，中医文化氛围浓厚，目前开放病床42张，其中含监护病床4张，单人病房2间，门诊诊室2间，同时配备门诊中医综合治疗区、灸疗室、煎药室、远程会诊室等功能分区。科室现有医护人员40余人，包含门诊老专家7人，医生10人，康复技师1人，护理团队20余人；其中主任中医师6人，副主任中医师4人，主治医师3人，住院医师4人。科室人才辈出，硕博士10人，硕士研究生导师5人。全国名中医1人，重庆市名中医3人，国家青年岐黄学者、重庆英才青年拔尖人才、重庆市学术技术带头人后备、重庆市中青年医学高端人才1人，重庆市中医院青年拔尖人才1人。

中医经典科中医特色浓厚，“处处见得到中医的形，时时闻得到中医的味”。科室综合运用针刺疗法、火龙灸、督脉灸、固元灸等各种灸法、中药竹罐、平衡火罐等各种罐法、铜砭刮痧、推拿按摩、中药贴敷、耳穴埋豆等中医特色传统疗法。科室以心肺疾病为主攻方向，同时兼顾其他专科疾病及疑难杂症。目前科室主要收治病种：如心力衰竭、高血压病、高脂血症、肺心病、慢阻肺、肺部感染、哮喘、肺小结节、糖尿病、急慢性胃肠炎等。各种疑难杂症，如不明原因发热、难治性失眠、难治性汗症、慢性腹泻、顽固便秘等。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，科室以“患者至上，真诚关爱”为宗旨，以“弘扬经典中医，服务百姓健康”为使命，科室在疾病诊治中突出中医疗法，特色鲜明，疗效显著，深受广大患者好评！

· 门诊排班表 ·

时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜   磊 姚秋菊	张洪雷 魏丹丹	姚秋菊
周二	王毅刚 任   毅 曹   晋	王成虎 钟骏慧 姚秋菊	钟骏慧
周三	王毅刚 陈景远 钟骏慧	黄晓苏 曹   晋	杜   磊
周四	王毅刚 任   毅 杜   磊	陈景远 钟骏慧 陈照龙	王成虎
周五	王毅刚 任   毅 钟骏慧	张传志 钟骏慧	姚秋菊
周六	李秀华 任   毅	姚秋菊	/
周日	黄晓苏 王成虎	钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准

往期精选

文稿：姚秋菊  杜  磊

编辑：王瑞娜

校对：鲍   佳

责编：陈   英 

审核：任   毅 王成虎 庄文革